[시사오늘·시사ON·시사온=우한나 기자]

실손보험 보장영역 중 관리체계가 미흡한 비급여 항목에 대한 일부 의료기관의 과잉진료가 지속되고 있다. 미용·성형 등 비치료 목적의 의료에 대해서도 치료 목적으로 소견서를 남발하는 것이다. 이로 인한 보험금 누수가 선량한 보험 가입자 피해로 이어지는 만큼 비급여 관리체계 강화 방안이 시급하단 지적이 나온다.

13일 손해보험업계에 따르면 비급여 항목에 대한 과잉진료 문제가 불거지면서 최근 실손보험 손해율이 급증하고 있다. 특히 3세대 손해율은 올해 1분기 기준 159.5%를 기록했으며 4세대 손해율도 △2021년 출시 이후 62.4% △2022년 118.9% △2023년 123.9% △2024년 1분기 126.1%로 꾸준히 증가하고 있다.

실제로 실손보험금 중 비급여로 지급된 보험금이 56.9%나 차지하고 있으며 그 금액도 꾸준히 증가하는 추세다. 현재 비급여 의료는 가격 및 진료 횟수, 양 등 기준이 마련돼 있지 않아 의료기관이 비급여 진료를 통해 얼마든지 원하는 만큼 수익을 창출해 낼 수 있는 상황이다.

특히 비급여 주사제의 경우 영양제, 비타민제 주사는 치료 효과가 입증된 식약처 허가사항과 무관하게 피로회복, 미용 등 목적으로 무분별하게 사용되고 있다.

손해보험사 5개사(메리츠·삼성·현대·KB·DB) 기준 올해 1분기에도 비급여 주사제 지급보험금이 47.4% 증가했으며 지난해에는 전년 대비 무려 64.3%가량 급증했다.

비급여 항목에 해당하는 자가골수 무릎주사의 지급보험금도 훌쩍 뛰었다.

손해보험사 5개사(메리츠·삼성·현대·KB·DB) 기준 올해 1분기 관련 지급액이 88억6000만 원으로 지난해 전체 지급액인 75억9900만 원을 넘어섰다. 전체 지급보험금 중 비급여는 93.1%인 82억5200만 원에 달한다.

이처럼 비급여 부문에서 보험금 누수가 큰 이유는 비급여 진료비 관련 가격 관리 및 규제 방안이 미흡하기 때문으로 분석된다. 건강보험 급여 부분은 정부가 가격 및 의료기준을 관리하지만 비급여의 경우 가격 규제가 따로 없어 의료기관의 과도한 가격 설정 및 기관별 가격 편차가 크다.

문제는 과잉진료로 인한 보험금 누수가 선량한 보험 가입자의 피해로 이어진단 점이다. 실손보험 손해율 상승에 따라 보험사들은 보험료를 조정할 수 있다. 선량한 보험 가입자들의 보험료도 인상될 가능성이 있으며 이는 결국 국민 의료비 부담으로 귀결되는 셈이다.

의료기관의 비급여 및 실손보험을 악용한 초과이득 방지를 위해 가격 통제 체계 마련이 필요하다는 제언이 나오는 이유다.

또한 비급여 관련 표준 명칭과 코드에 대한 사용 의무 규정이 부재해 임의로 자체 명칭과 코드를 부여하는 의료기관이 많다.

이에 따라 소비자는 비급여 진료비용의 사전 파악이 힘들어 진료비용 비교를 통한 합리적 의료기관 선택이 어렵고, 보건당국은 비급여 진료 항목을 정확히 파악하기 어려워 비급여 관리 정책 추진에 한계가 있다.

이에 업계에선 비급여 항목 표준명칭·코드의 사용을 법적으로 의무화할 필요가 있다고 보고 있다.

손해보험업계 관계자는 “불필요한 과잉의료나 보험사기 등으로 실손보험금 누수가 커지면 합리적으로 실손보험을 이용하는 가입자들 전부 보험료 인상 부담을 같이 지게 된다”며 “비급여 항목은 가격이나 진료량에 대한 규제가 없어 병원에서 마구잡이로 진료하는 경우가 많은데 가격한도를 정하는 등 비급여에 대한 제도 개선이 필요하다”고 설명했다.